医保人说 | 医院和医保共同发展 这才是最可靠的基石

  • 日期:09-03
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中国医疗保险

作者:占伊扬 江苏省人民医院副院长,江苏省医院协会医保专委会主任委员

从“两江试点”探索到1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)的颁布,时光荏苒,我国医疗保障体系建设已经走过20多年。20多个春秋寒暑承载了中国医保人奋进与艰辛、欢笑与泪水,造就出令世人瞩目的巨大成就——基本实现全民享有基本医疗保险的目标,人民健康水平显著提升,为全面实施健康中国战略提供了制度基础。

作为中国第一代医院医保人,我有幸见证了国家医疗保障体系的建立与完善、亲历着医院医保的成长与发展。

站在2019年的门槛上蓦然回首,走过的路如此明晰,亲身经历点点滴滴恍如昨日。回到2001年,随着南京市城镇职工基本医疗保险制度建立,江苏省人民医院医保办应运而生,我作为医院首任医保办主任,面对成长期的医保,坚持“互利共赢,共同发展”,助力新政实施、推动政策完善;面对适应期的临床,坚持“注重沟通,力求理解”,宣传医保定位与职能,促进政策掌握;面对转变期的患者,坚持“做好服务、务实高效”,推进协调服务,促使政策落地。

20多年来,与医保互赢共生、让临床理解支持、使患者受益满意,一直是我们医院医保人努力追求的目标。而在这一过程中,所付出的艰辛和汗水,所收获的认可和成绩,所得到的历练和成长,个中滋味,唯有自知。

回顾20多年的医院医保一线管理工作,我认为,最重要的莫过于坚守初心,正确看待医院与医保的关系、正确定位医院医保办工作职能。

医院与医保的关系 互赢共生、共同发展

在我国医疗保障体系中,医保、医院密不可分,两者共同承担着保护人民健康事业的使命,共同构成医保发展历程中最核心的主体部分。

纵观20多年医保改革历程,从体系建设、全民覆盖到医保支付方式改革、医保监管,最终逐渐走向以价值为导向的医保支付,这每一步无不对医院长远发展产生深远影响:

医保制度完善与全民覆盖,带来患者医疗需求释放,促进医院就诊人群增长,作为医疗服务的重要购买方,为医院发展提供了稳定的资源;

医保支付方式改革促进医疗资源合理配置,使医院成本意识提升,推进医院实现费用精细化管理;

医保行为监管体系构建,强化医院自我监管,助力医疗行为的规范与合理;

医保逐渐走向基于价值医疗的支付,必然带来医院服务质量、安全、效率、患者体验等绩效的全方位提升,促进医院由规模扩张到内涵管理。

医保始终以费用支付引导着医院的各个层面管理得到优化,为医院的长远、健康发展奠定良好的基础。同时,高效的医疗服务资源配置、良性的公立医院运行也将提升医保基金管理效率、促进医保制度优化完善。因此,医院与医保“互赢共生、共同发展”,双方形成的良性互动是医保事业和医疗事业可持续发展的基石。

为增进双方沟通,我们也作出了探索和创新,依托江苏省医疗保险研究会,创设院保专委会,为省内13个城市的院方、保方提供谈判沟通平台,针对医保体系热点问题研讨,全国首创开辟医院参与医保政策制定与完善的新方式,真正推动医方、保方的共担、共促、共发展。

医院医保管理的定位 一门实践艺术、一门理论学科

随着全民医保制度的改革发展和异地医保联网的实现,医保已成为医疗服务的最大购买方,2015年我院住院收入之中来自医保基金的收入尚不超过30%,仅三年后的2018年,这一数值已经超过50%。这样的背景意味着医院医保办地位和作用更加重要,医院医保管理人员的责任和使命更加重大和光荣。

作为医保分管院长,我始终认为医院医保办的职能远不仅仅局限于费用控制或日常事务处理,医院医保是一门实践艺术,也是一门理论学科。

称之为“实践艺术”,是因为医保办承担着院保双方沟通合作、医保政策宣传落地、医保费用合理控制、医保服务有效管理的重要职能,这些都需要一定的学习、沟通、组织、协调等工作艺术;称之为“理论学科”,是因为医保办不能囿于被动执行政策,更需要探讨医保政策效果、掌握先进理论方向和研究方法,将政策与临床真实世界结合,从而推进医保政策完善。

如今,我院医保办逐渐发展成为一支多学科、专业化的高素质年轻团队,在实现院内精细化管理的同时,承担大量医保政策热点研究,形成药物经济学与医保政策结合的重点研究方向,我们的探索将为今后实现基于价值医疗的医保准入和支付提供思路,贡献一份力量。

医院医保人的选择 长,平衡难度大。特别是医改进入深水区,利益主体多元化诉求日益明显,深化改革需要付出更大努力。

但是,纵使改革前路漫漫、充满险阻,却一直未能阻止中国医保人探索的步伐。我们始终坚守初心,砥砺前行,怀揣民生情怀,牢记使命,用实际行动诠释担当,我们也必将在改革的道路上再创辉煌。

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